产品名称： 产生
品产
材
质商
XXXXX（符合性声明对象的产品名称）
： XXXX（根据相关产品标准标要求标识产品材质，对于复合、组合材料及制品
可以列表的形式体现各层材料或部件的材质） ： XXXXXX
联系方式（适用时）： XXXXXX 声
明
方
： XXXXXX
联系方式（适用时）： XXXXXX 产品使用条件：
a)
可以或不可以接触的食品/食品类型、与食品接触的使用条件限制（接触时间和接触温度）、最大面积体积比（或最小容量）和重复使用情况等。
符合法规
： 产品符合GB 4806.1-2016《食品安全国家标准 食品接触材料及制品通用安
全要求》、GB 9685-2016《食品安全国家标准 食品接触材料及制品用添加
剂使用标准》和GB 4806.6《食品安全国家标准 食品接触材料及制品用塑料树脂》、GB 4806.7-2016《食品安全国家标准 食品接触用塑料材料及制品》适用于本产品的相关要求。产品生产过程符合GB 31603-2015《食品安全国家标准 食品接触材料及制品生产通用卫生规范》要求。
法规符合性说明： 产品对上述法规技术指标的符合情况见附件。
责任
声明
： 我司对所提供产品试样、产品信息、测试报告的真实性及配方的变更负法律责任。产品使用者对正确使用该产品负有法律责任。
a)对于终产品，其符合性声明中必须说明产品的安全使用条件，其说明信息包括但不限于以上内容。当不做任何说明时，则意味着产品可在任何条件下使用。
签 名： 日 期：
附件：产品技术指标法规限量要求及其符合性
一、基础理化指标符合性
指标 总迁移量，mg/dm 高锰酸钾消耗量，mg/kg 重金属（以Pb计），mg/kg 脱色试验
2限量 10 10 1 阴性 符合性符合 符合 符合 符合 限量来源 GB 4806.7-2016 GB 4806.7-2016 GB 4806.7-2016 GB 4806.7-2016 符合性说明 （验证符合性的方法及条件） 试验条件：10%（体积分数）乙醇，（40℃，10d） 试验条件：蒸馏水（60℃，2h） 试验条件：4%（体积分数）乙酸（60℃，2h） 试验条件：10%乙醇（体积分数），（40℃，10d） 二、有限制物质限量指标的符合性 1. 特定迁移量指标的符合性
指标 限量 符合性 限量来源 符合性说明 （验证符合性的方法及条件） □ 全迁移假设计算，计算所用参数：XXXX； XX迁移量，mg/kg 0.04 符合 GB 9685-2016 □ 总迁移量筛查，试验参数：XXXXX； □ 迁移量测试，试验参数：XXXXX；
2. 残留量指标的符合性
指标 限量 符合性 限量来源 符合性说明 （验证符合性的方法及条件） □ 测试报告； □ 添加量计算； XX残留量，mg/kg
0.04 符合 GB 9685-2016
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