本人_________，份证号码为_________，出生于_____年_____月_____日，现婚姻状况为：1、未婚;2、离异后未婚;3、丧偶后未婚。
上述情况均为属实，如有不实，本人愿自负法律责任。
申明人：_____
20 _____年_____月_____日
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