建筑工务局：
由我单位施工的____工程从________年____月正式开工，至________年____月完工，________年____月完成竣工结算（或审计决算），结算价（或审计决算价）____万元，截止本次请款日我单位共收到该项目工程款____万元，本次申请结算余款（或审计决算余款）____万元.
附件：结算单（或审计报告）
施工单位：（盖公章）
________年____月____日
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