兹有 (家庭户口所在地首页内的具体地址)居民 (爸爸或妈妈姓名)之子(女) (学生姓名)被XX学院录取，该生家庭主要成员 有 (爸爸、妈妈、兄弟姐妹姓名)，主要从事 (主要收入来源如种植、工资、买卖生意、低保金、退学金等)，家中收入 元(家庭年收入状况)，家庭经济困难，开支大，负担重，望相关部门给予该生在校期间的生活补助，资助其顺利完成学业。
特此证明
(村委会或居民委员会)经办人签字：
公 章
年 月 日
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